近日，上海市第一中級人民法院審結(jié)了一起涉及醫(yī)院的公共場所管理人責(zé)任糾紛上訴案。患者在住院期間，墜樓不幸身亡，家屬將涉事醫(yī)院告上法庭，一審法院認(rèn)定醫(yī)院未盡安全保障義務(wù)，判決醫(yī)院承擔(dān)15%的賠償責(zé)任。二審認(rèn)定醫(yī)院已盡到合理的安全保障義務(wù)，從而改判駁回家屬方要求醫(yī)院賠償?shù)脑V訟請求。

應(yīng)該說，這樣的判決，不但維護(hù)了醫(yī)院方的合法權(quán)益，更維護(hù)了法律尊嚴(yán)，對遏制“何地發(fā)生傷亡，何地就應(yīng)賠償；人死為大，我死我有理”這種所謂約定俗成的不合理賠償規(guī)則，是很有積極示范作用的。

具體到這個案例，二審中雙方都沒有提出新的證據(jù)，基于同樣的事實(shí)認(rèn)定，二審為何改判？不是因?yàn)榇皯糇o(hù)欄高度合規(guī)，也不是因?yàn)榇皯舭惭b的限位器，而在于二審法官和一審法官，對于同一護(hù)理措施，認(rèn)定是否盡到審慎注意義務(wù)的觀點(diǎn)不同。一審認(rèn)為沒盡到，二審認(rèn)為盡到了，這，才是關(guān)鍵。

由此，我們可以引出，在這類患者墜樓事件中，作為普通醫(yī)院，而非精神病?？漆t(yī)院或普通醫(yī)院的精神病?？撇^(qū)（此類醫(yī)院由于其特殊性，本文暫不討論），基于其開放性和公共性的特點(diǎn)，其安全保障義務(wù)究竟如何？實(shí)踐中，又該如何做，才算盡到安全保障義務(wù)呢？

       安全保障義務(wù)，又稱“保安義務(wù)”，“安全關(guān)照義務(wù)”或“一般安全注意義務(wù)”，是指保障義務(wù)人應(yīng)盡的在合理限度范圍內(nèi)使他人免受人身及財(cái)產(chǎn)損害的義務(wù)，其理論基礎(chǔ)主要包括“危險來源與風(fēng)險控制說”，“收益與風(fēng)險一致說”等。在我國大陸地區(qū)，2001年王某、張某訴上海銀河賓館賠償糾紛案以判決的方式首次確認(rèn)了賓館對住客負(fù)有保障其人身安全的合同附隨義務(wù)。2003年頒布的《人身損害賠償司法解釋》第6條，首次以司法解釋的形式明確規(guī)定了安全保障義務(wù)的內(nèi)容、范圍、歸責(zé)原則、第三人侵權(quán)的補(bǔ)充責(zé)任等，初步構(gòu)建起了安全保障義務(wù)的規(guī)范體系。2010年實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》，其中第三十七條，首次將違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任作為一個獨(dú)立的侵權(quán)類型進(jìn)行了規(guī)定。2021年起實(shí)施的《民法典》，其中關(guān)于安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，吸收了原《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，體現(xiàn)在第一千一百九十八條中：

因此，公共場所的安全保障義務(wù)，來源于法定。

       那么醫(yī)院是否屬于前述規(guī)定中的公共場所呢？此問題先前曾有爭議。從理論上來說，負(fù)有安全保障義務(wù)中的公共場所，應(yīng)當(dāng)具有如下特征：一是公開性，公共場所必然是向不特定的主體進(jìn)行開放，可由公眾隨時出入、停留和使用，而非限制為小范圍的私人場所；二是管理性，即公共場所并非無人監(jiān)管，而是處于對其享有部分權(quán)屬的特定人或組織的管理之下；三是服務(wù)性，即以向公眾提供有償或無償?shù)姆?wù)為顯著特點(diǎn)。而醫(yī)院作為向不特定人群開放，提供醫(yī)療服務(wù)的有人管理場所，完全符合前述三個特征。結(jié)合2020年起實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第四十六條規(guī)定，“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)場所是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序”。該條更是以法律的形式，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共場所的屬性。因此，筆者認(rèn)為，當(dāng)前，無論從理論抑或法條規(guī)定上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公共場所無需爭議。

       最后，從司法實(shí)踐來看，住院患者墜樓引發(fā)的訴訟，審理的法院幾乎都是以“侵權(quán)責(zé)任糾紛”下的“違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛”作為審理案由。因此，也更加印證了醫(yī)院作為責(zé)任主體，對其管理的場所所負(fù)有的，法定的不可推卸的安全保障義務(wù)。

       醫(yī)院的安全保障義務(wù)包括兩個方面，一是“物”的安全保障義務(wù)，即醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對建筑物、配套設(shè)施和設(shè)備等的安全性負(fù)有保障義務(wù)。二是“人”的安全保障義務(wù)，即醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)?shù)娜藛T為患者提供預(yù)防侵害的保障。

        墜樓是一個中性的事實(shí)描述，對墜樓者的主觀心態(tài)，無法從這一事實(shí)描述中直接推斷。盡管現(xiàn)實(shí)中，大部分墜樓身亡患者，可能為主觀尋求結(jié)束自己生命的心態(tài)，但此種推測，僅可作為一般民眾日常言論談資中的推定，亦可作為醫(yī)患雙方尋求和解時的事實(shí)認(rèn)定。而一但醫(yī)患雙方因此事件對簿公堂，作為嚴(yán)肅的司法審判活動，則必須嚴(yán)格按照證據(jù)來推斷。一般來說，這種墜樓事件多發(fā)生在夜間，且周圍人少，墜樓地方往往又偏僻?；颊弑话l(fā)現(xiàn)時，多已經(jīng)失去生命體征，故患者在墜樓前一剎那的心態(tài)，根本無從得知，具體的墜樓過程，也往往無從考證。除非患者墜樓前有遺書，或墜樓處有完整監(jiān)控等直接證據(jù)，否則，很難直接認(rèn)定為跳樓自殺，只能先認(rèn)定為意外墜樓。對此，我們分別來考量這兩種情況的醫(yī)院安全保障義務(wù)。

 【 Case1】對于有證據(jù)直接證明為自殺的，醫(yī)院一般無需對此承擔(dān)安全保障義務(wù)

   自殺，是指個體在長期而復(fù)雜的心理活動作用下，蓄意或自愿采取各種手段來結(jié)束自己生命的危險行為。是行為人主動追求死亡結(jié)果的心態(tài)，屬于被害人故意造成的損害。對于此類故意行為，現(xiàn)實(shí)中根本做不到完全防范，對于一個自殺意愿強(qiáng)烈的行為人，即使處在二十四小時的嚴(yán)密監(jiān)控下并且限制其人生自由，其仍然有自殺成功的可能性，更何況是作為公共場所的普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既不可能對每位患者都嚴(yán)密監(jiān)控，也不可能限制患者人身自由。因而對普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)苛以完全防范患者自殺的義務(wù)，顯然是強(qiáng)人所難。按老百姓樸素的語言來說“只要一個人想死，誰也攔不住啊，那大河也沒有蓋子呀！”

       從侵權(quán)責(zé)任法律的角度，《民法典》第一千一百七十四條明確規(guī)定：損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。從侵權(quán)責(zé)任四要件來說，由于死亡的結(jié)果是患者自身追求并自主實(shí)施所導(dǎo)致，即使醫(yī)院在設(shè)施或護(hù)理措施上有瑕疵，和醫(yī)院的行為（無論是作為或不作為行為）沒有法律上的因果關(guān)系，因此醫(yī)院亦不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

 【 Case2】對于沒有證據(jù)直接證明為自殺的，醫(yī)院需證明盡到相應(yīng)的安全保障義務(wù)

  現(xiàn)實(shí)中，此種情況是大多數(shù)。因而，當(dāng)患方主張不是自殺，而是意外墜樓時，這類事件就轉(zhuǎn)為對醫(yī)院安全保障義務(wù)的考量，醫(yī)院因此就需從物和人兩方面，舉證證明盡到了相應(yīng)的安全保障義務(wù)，從而要求免責(zé)。這種情況下，根據(jù)患者情況的不同，還可以再細(xì)分三種情況。

普通患者，指的是因常規(guī)疾病住院，期間言語、情緒、行為均無明顯異于一般常人的患者。此類患者為住院群體中的大多數(shù)，其住院目的簡單而明確，自主意識強(qiáng)烈，醫(yī)院對此類患者并不限制人身自由。簡而言之，就是“除了生病，其他都正常”之人，針對此類患者，醫(yī)院需盡基礎(chǔ)安全保障義務(wù)，從物的角度，保證醫(yī)院環(huán)境設(shè)施達(dá)標(biāo)，對損壞的設(shè)施及時修理，避免遺留使用方面的安全隱患。從人的角度，醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)巡查檢視工作按規(guī)定定時定點(diǎn)完成，保證患者針對其本身疾病得到適當(dāng)?shù)脑\治即可。

高?；颊?/strong>，指的是因常規(guī)疾病住院，但期間言語、情緒、行為均明顯異于一般常人的患者。此類患者為住院群體中的少數(shù)，其住院目的雖簡單而明確，但自主意識較差，醫(yī)院對此類患者也不能限制人身自由。簡而言之，就是“除了生病，情感不穩(wěn)定”之人，最常見的，就是抑郁癥患者。針對此類患者，醫(yī)院除需盡基礎(chǔ)安全保障義務(wù)外，從人的角度，還需提供比一般患者更多的審慎注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員需對此類患者多加關(guān)注，并采取相應(yīng)的措施，使患者得到嚴(yán)加看護(hù)。

       特殊患者，指的是雖因普通疾病住院，但既往有明確精神疾病史或目前正處于精神疾病發(fā)作期的。此類患者為普通住院群體中的極少數(shù)，其來普通醫(yī)院住院目的僅為診治普通疾病，但因合并有明確的精神疾病，其在住院期間極有可能在非自主意識支配下的，做出自傷自殘的行為，包括墜樓。根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第四十八條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的其他疾病?！惫蚀?，普通醫(yī)院并不能拒收此類患者因普通疾病而住院。并且除非“精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施（《精神衛(wèi)生法》第四十條）。”否則，無論從普通醫(yī)院病房硬件條件也好，還是從《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定也好，對此類患者采取持續(xù)性限制人身自由的措施，并不現(xiàn)實(shí)。而此類患者墜樓事件發(fā)生前，往往事發(fā)突然，難有征兆，簡而言之，就是“防不勝防”之人，因而，針對此類患者，醫(yī)院除需盡基礎(chǔ)安全保障義務(wù)外，從人的角度，還需提供比高?；颊吒叩膶徤髯⒁饬x務(wù)，醫(yī)護(hù)人員需對此類患者重點(diǎn)關(guān)注，并采取嚴(yán)密的措施，如充分向家屬告知患者可能風(fēng)險，囑患者家屬做好守護(hù)工作，使患者得到嚴(yán)密看護(hù)。

    盡管對于明確為自殺的患者，醫(yī)院一般無需擔(dān)責(zé)，但這類有直接證據(jù)證明患者為自殺的事件，畢竟極少?，F(xiàn)實(shí)中，往往是無法認(rèn)定墜樓者主觀意圖的，為此，醫(yī)院方面對安全保障義務(wù)的履行是否到位，成為最終考量醫(yī)院是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的關(guān)鍵問題，為此，筆者提出如下合規(guī)建議：

       上述四步驟緊密聯(lián)系，無縫銜接，目的為盡量避免患者墜樓事件的發(fā)生，一旦發(fā)生，對分清醫(yī)院雙方的責(zé)任，亦希望有一定幫助。